“特別約定”暗藏貓膩

從去年12月份開(kāi)始，江蘇省鎮(zhèn)江市市場(chǎng)監(jiān)管局、市消費(fèi)者協(xié)會(huì)聯(lián)合開(kāi)展了保險(xiǎn)合同格式條款評(píng)審活動(dòng)，并委托鎮(zhèn)江市消費(fèi)者協(xié)會(huì)法律專(zhuān)家委員會(huì)的法律專(zhuān)家開(kāi)展點(diǎn)評(píng)工作。近日，點(diǎn)評(píng)結(jié)果正式出爐。

據(jù)了解，本次評(píng)審主要針對(duì)消費(fèi)者常見(jiàn)的醫(yī)療險(xiǎn)和家財(cái)險(xiǎn)兩個(gè)種類(lèi)，共收集了20家保險(xiǎn)公司的79份合同予以點(diǎn)評(píng)。評(píng)審發(fā)現(xiàn)，20家保險(xiǎn)公司的主合同基本符合規(guī)范要求，但在特別約定的條款中存在兩類(lèi)問(wèn)題。針對(duì)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，鎮(zhèn)江市市場(chǎng)監(jiān)管局、市消協(xié)將會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)相關(guān)保險(xiǎn)公司進(jìn)行約談，敦促相關(guān)企業(yè)進(jìn)行整改，切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

單方限定涉重大利害關(guān)系未提示說(shuō)明

條款

“醫(yī)院范圍：本保險(xiǎn)醫(yī)療相關(guān)保障限定經(jīng)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部門(mén)審核認(rèn)定的二級(jí)及以上的綜合性或?qū)？乒⑨t(yī)院，或保險(xiǎn)人認(rèn)可的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且僅限于上述醫(yī)院的普通部。其中質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院本部。”

“本產(chǎn)品醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部門(mén)評(píng)審確定的二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院。北京市平谷區(qū)、密云區(qū)和懷柔區(qū)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、山東省棲霞市的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、河南省通許縣的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、河北省承德市興隆縣中醫(yī)院、四川省宜賓市的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、四川省雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院、四川省雅安市第二人民醫(yī)院除外。”

“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因發(fā)生意外傷害事故，在二級(jí)以上（含二級(jí)）公立醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療而支付的符合保險(xiǎn)單簽發(fā)地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的可報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除其他途徑已經(jīng)獲得的補(bǔ)償后對(duì)一次事故中的100元以?xún)?nèi)（含100元）的醫(yī)療費(fèi)用不承擔(dān)給付責(zé)任，對(duì)于一次事故中100元以上部分的醫(yī)療費(fèi)用按90%的比例在保險(xiǎn)金額內(nèi)予以補(bǔ)償；每次事故門(mén)、急診檢查費(fèi)賠付限額300元。”

“經(jīng)投保人和保險(xiǎn)人雙方約定，被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人將按照被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)的職業(yè)類(lèi)別調(diào)整意外身故及殘疾保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)，具體給付標(biāo)準(zhǔn)為：100%（一類(lèi)）、100%（二類(lèi)）、100%（三類(lèi)）、40%（四類(lèi)）、15%（五類(lèi)）、10%（六類(lèi)）、0%（七類(lèi)）。”

評(píng)析

上述約定對(duì)就診醫(yī)院和保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行限定，涉及減輕或免除保險(xiǎn)人自身責(zé)任，保險(xiǎn)人對(duì)此應(yīng)當(dāng)履行提示及明確說(shuō)明義務(wù)，但該部分條款未以顯著方式提醒消費(fèi)者注意，并按照消費(fèi)者的要求予以說(shuō)明，未達(dá)到提示及明確說(shuō)明義務(wù)的基本要求。上述條款有侵害消費(fèi)者知情權(quán)、選擇權(quán)和公平交易權(quán)等嫌疑，屬于減輕或免除經(jīng)營(yíng)者責(zé)任的條款。

法規(guī)

《民法典》第四百九十六條第二款規(guī)定：采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說(shuō)明。提供格式條款的一方未履行提示或者說(shuō)明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。

《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第二十六條規(guī)定：經(jīng)營(yíng)者在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中使用格式條款的，應(yīng)當(dāng)以顯著方式提請(qǐng)消費(fèi)者注意商品或者服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、價(jià)款或者費(fèi)用、履行期限和方式、安全注意事項(xiàng)和風(fēng)險(xiǎn)警示、售后服務(wù)、民事責(zé)任等與消費(fèi)者有重大利害關(guān)系的內(nèi)容，并按照消費(fèi)者的要求予以說(shuō)明。

保險(xiǎn)合同生效時(shí)間暗藏陷阱

條款

“保險(xiǎn)費(fèi)未交清前，保險(xiǎn)合同不生效。”

“除另有書(shū)面約定外，投保人未在本保險(xiǎn)合同約定的付費(fèi)日期前一次性足額交納全部保險(xiǎn)費(fèi)或約定的首期保險(xiǎn)費(fèi)的，本保險(xiǎn)合同不生效。”

“本合同的保險(xiǎn)期間以保單載明的起止時(shí)間為準(zhǔn)，保險(xiǎn)責(zé)任自保險(xiǎn)人同意并簽發(fā)保險(xiǎn)單且投保人已繳付保險(xiǎn)費(fèi)開(kāi)始。”評(píng)析

通常情況下，保險(xiǎn)合同期限應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)期限，即該保險(xiǎn)單注明的時(shí)間。上述三款約定屬于特別約定，應(yīng)當(dāng)明確告知投保人并與投保人達(dá)成一致，而不是僅在保險(xiǎn)單中利用格式條款由保險(xiǎn)人單方面表述。該條款涉嫌侵害消費(fèi)者的公平交易權(quán)，屬于排除消費(fèi)者權(quán)利的條款。

法規(guī)

《民法典》第四百九十條規(guī)定：當(dāng)事人采用合同書(shū)形式訂立合同的，自當(dāng)事人均簽名、蓋章或者按指印時(shí)合同成立。第五百零二條規(guī)定：依法成立的合同，自成立時(shí)生效，但是法律另有規(guī)定或者當(dāng)事人另有約定的除外。

《保險(xiǎn)法》第十三條第三款規(guī)定：依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。投保人和保險(xiǎn)人可以對(duì)合同的效力約定附條件或者附期限。